دستورالعمل جمع آوری نمونه خون وریدی بیماران سرپایی

حتی در صورت انجام صحیح و با دقت روش های تجزیه ایی (analytic)، متغیرهایی نتایج آزمایش را تحت تاثیر قرار می دهند. شناسایی این متغیرها و به دنبال آن استاندارد نمودن روش های آزمایشگاهی جهت تفسیر صحیح و استفاده بهینه از داده های آزمایشگاهی ضروری می باشد.
بیشترین خطاهای آزمایشگاهی می تواند وابسته به عوامل غیر تجزیه ایی نظیر جمع آوری نمونه، جابجایی و نقل و انتقال آن می باشد. عوامل غیربیولوژیک نظیر شناسایی نادرست بیمار و عوامل بیولوژیک نظیر وضعیت بیمار در طی نمونه گیری، زمان نمونه گیری، همه این عوامل سبب بروز خطاهای آزمایشگاهی می گردند. 
عوامل فیزیولوژیک نیز می تواند نتایج را تحت تاثیر قرار دهند که شامل: سن، فعالیت، در بستر بودن، نوع غذای مصرفی، نژاد، جنس، سیگار کشیدن و زمان نمونه گیری می باشند.
تمام پدیده های بیولوژیک دارای نظم می باشند، نمونه آن ریتم سیرکادین ( تغییرات غلظت مواد در طی 24 ساعت) است که نیز می تواند در نتایج آزمایش تاثیر گذار باشد.
نمونه گیری باید در یک محل مجزا، تمیز و ساکت صورت گیرد. این اتاق باید مجهز به محل شستشو دست باشد در صورت عدم دسترسی به آب، باید محلول های تمیز کننده دست ها موجود باشد.

تجهیزات اتاق نمونه برداری

1. صندلی نمونه برداری: باید دارای دستع قابل تنظیم باشد بطوری که بیمار بتواند در راحت ترین وضعیت جهت نمونه گیری روی صندلی بنشیند. همچنین باید دارای حفاظ ایمنی جهت ایمنی جلوگیری از افتادن بیمار باشد.
2. تخت معاینه
3. سینی جمع آوری نمونه
4. دستکش: می تواند از نوع لاتکس،وینیل یانیتریل باشد.در صورت حساسیت نسبت به دستکش لاتکس، می تواند از نوع نیتریل، پلی اتیلن یا انواع دیگر و آنهایی که فاقد پودر هستند استفاده نمود. همچنین می توان از دستکش نخی در زیر دستکش لاتکس یا پلاستیکی استفاده نمود.
5. سوزن (23-19) 
6. سرنگ یا نگه دارنده مخصوص (holder) جهت استفاده از لوله های خلاء (evacuated tube) 
7. لانست یکبار مصرف
8. انواع لوله های و ظروف در پیچ دار یا لوله های خلاء
9. بازوبند

•    نوع یکبار مصرف ترجیحا غیر لاتکس
•    دستگاه فشار خون، در صورت استفاده باید روی فشار 40mmhg تنظیم گردد.
•    نوارهای پلاستیکی استاندارد با گیره یا قلاب قابل تغییر
•    در صورت آلودگی بازوبند با خون یا مایعات بدن باید دور انداخته شود)
10- یخچال یا یخ باید در دسترس باشد
11- ضدعفونی کننده ها:
•    ایزوپروپیل الکل یا اتیل الکل 70%
•    محلول 1-10% povidone-iodine یا کلر هگلزیدین گلوکونات جهت کشت خون
12- گاز پارچه ایی در ابعاد 5/7 *5/7 سانتی متر یا 5*5 سانتی متر، پنبه پیشنهاد نمیگردد. در ضمن باند و گاز جهت پانسمان باید در دسترس باشد.
13- وسیله دفع سر سوزن های آلوده (puncture resistant disposal container)

مراحل نمونه گيري  

خون گيري صحيح نياز به دانش و مهارت توأم دارد. جهت جمع آوري نمونه خون وريدي خون گير کار آزموده بايد مراحل زير را پيگيري نمايد.   
1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمايش با مشخصات بيمار   
2- اطمينان از محدوديت غذايي و عدم حساسيت به دستكش لاتكس   

• بعضي از آزمايشها نياز به ناشتا بودن و حذف بعضي مواد از رژيم غذايي قبل از خون گيري دارند. 
• محدوديت غذايي و زماني براساس نوع آزمايش متفاوت مي باشد و اين محدوديت ها جهت حصول نتايج صحيح آزمايش ضروري مي باشد.   
• در صورتيكه بيمار به لاتكس حساسيت داشته باشد بايد از دستكش و تورنيكه مناسب استفاده نمود.  

3- نمونه گيری وريدی: به دو روش صورت می گيرد:  
1- استفاده از سرنگ    2- استفاده از لوله خلاء  
4- لوله هاي خلاء: اين لوله ها که به فرم تجاري تهيه شده است براساس نوع کاربرد و ماده ضدانعقاد، رنگ درپوش آنها متفاوت است.  
* ژل هاي جداکننده حاوي يك ماده خنثي است که سبب تغيير موقتي و دسيكوزيته خون در طي سانتريفیوژ مي شوند. دانستيه اين ژل ها سبب مي شود که مابين سلول و سرم يا پلاسما قرار گيرند.  

• قابل ذکر است که لوله های حاوی ضد انعقاد بايد تا خاتمه مکش پر از خون شوند.  

براساس نوع آزمايش، سرنگ و سرسوزن مناسب يا لوله خلاء انتخاب شود.    
در صورت استفاده از سرنگ بايد براساس نوع وريد انتخابي، محل وريد و حجم خون مورد نياز سرسوزن مناسب انتخاب شود و نوك آن از نظر بازبودن سوراخ ورود خون در ابتدا بازبيني شود. هم چنين پيستون سرنگ نيز از جهت سهولت حرکت کنترل گردد .   
* بطور کلي بهتر است بدليل رعايت اصول ايمني از سرنگ و سرسوزن استفاده نشود و لوله هاي خلاء جايگزين آن گردد .   

• براساس نوع آزمايش لوله مناسب از نظر اندازه و نوع ماده ضدانعقاد انتخاب گردد   
• نمونه گير بايد از دستكش استفاده نمايد  
• بيمار بر روي صندلي نمونه گير نشسته و با مشت آردن (به منظور برجسته شدن و ريدها) دست خود را بصورت آشيده روي دسته صندلي  نمونه برداري قرار ميدهد به گونه ايي که بازو تا مچ دست در يك خط مستقيم قرار گيرند. بايد توجه داشت که بيمار نبايد مشت خود را باز و بسته نمايد زيرا باعث تغيير بعضي مواد در خون مي شود.  
• در صورت استفاده از تخت، بيمار بايد به پشت خوابيده، در صورت نياز بالشتي زير بازوئي که نمونه از آن گرفته خواهد شد قرار مي دهيم. بيمار دست خود را کشيده بطوري که از شانه تا مچ در يك خط مستقيم قرار گيرد.  
• در هنگام نمونه گيري بيمار نبايد غذا، مايعات، آدامس يا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد.   
• به منظور افزايش پرشدن وريد از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر، جهت تسهيل ورود خون بداخل سرنگ يا  لوله هاي خلاء از بازوبند يا تورنيكه استفاده  ميشود. بازوبند بايد 510-/7 سانتي متر بالاي ناحيه نمونه گيري بسته شود و نبايد بيش از يك دقيقه بر روي بازوي بيمار بسته بماند. در غير اين صورت توقف موضعي به همراه تغليظ خون و به دنبال آن هماتوم ناشي از انتشار خون بداخل بافت ايجاد مي گردد که ميتواند سبب افزايش کاذب تمام ترکيبات پيوند شده با پروتئين، هماتوکريت و ساير اجزاي داخل سلولي گردد. در صورتي که بيمار مشكل پوستي داشته باشد بازوبند بايد بر روي لباس بيمار يا گاز بسته شود بطوري که پوست او مورد فشار قرار نگيرد. در مواردي که وريدهاي سطحي کاملاً مشخص نباشند مي توان با ماساژ دادن از مچ تا آرنج بيمار و يا به کمک وسيله گرم کننده موضع نمونه گيري باعث اتساع وريدها گرديد.   
• در صورت استفاده از دستگاه که فشارخون، بايد درجه آن روي 40 ميلي متر جيوه تنظيم گردد.   

انتخاب وريد مناسب

اغلب موارد از وريدهاي median cubital و Cephalic نمونه گيري صورت مي گيرد.   
البته وريدهاي پشت دست نيز قابل قبول ميباشند ولي وريدهاي سطح داخلي مچ نبايد مورد استفاده قرار گيرند (شكل 1)  
 وريد median cubital بدليل سطحي بودن آن، بهتر ثابت شدن، کمتر دردناك بودن نسبت به ورود سوزن و احتمال کمتر آسيب رسيدن به عصب ( در صورت قرارگيري نادرست سوزن در رگ ) ارجحيت دارد. بدليل نزديكي وريد بازيليك به شريان براکيال و عصب مدين، فقط در صورت عدم دسترسي به ساير وريدها بايد مورد استفاده قرار گيرد.   
وريدهاي نواحي ديگر نظير قوزك پا يا اندام تحتاني، بدون اجازه پزشك نبايد مورد استفاده قرار گيرد ( بدليل احتمال ايجاد عوارضي نظير فلبيت، تروميوز، نكروز بافت ... )   
اگر در طي خون گيري مشكوك به نمونه گيري شرياني شديم ( بدليل عبور شريان بر اکيال از ناحيه antecubital ) بايد براي حداقل 5 دقيقه و تا بند آمدن خون ريزي روي موضع فشار مستقيم وارد گردد. و سريعًاً به پزشك و پرستار مسئول اطلاع داده شود .   
در نهايت نمونه گير بايد با انتخاب مناسب ترين وريد، باعث راحتي بيمار گرديده و کمترين خطر آسيب رساندن به اعصاب و شريان ناحيه خون گيري را فراهم سازد .   
*موارد زير بايد در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود:   

• نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شوند .  
• ماستكتومي: قبل از خونگيري از دستي که در طرف  ناحيه ايي که ماستكتومي شده است حتمًاً بايد با پزشك مشورت گردد ( بدليل خطر مشكلات ناشي از لنفواستاز )   
• هماتوم: از ناحيه هماتوم ( بدليل ايجاد خطا در نتايج آزمايش ) نبايد نمونه گيري صورت گيرد.   

در صورتي که وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد نمونگيري از ناحيه ايي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد.   
قابل ذکر است که لمس وريد مورد نظر و تعيين مسير آن توسط انگشت سبابه جهت تعيين محل خونگيري ضروري است. برخلاف وريدها، شريانها داراي نبض بوده داراي ديواره ضخيم و خاصيت ارتجاعي بيشتري ميباشند. از وريدهاي ترومبوزه که حالت ارتجاعي خود را از دست داده اند و طنابي شكل شده و به راحتي ميلغزند نبايد خون گيري صورت گيرد.   

تمیز کردن محل نمونه گيري

ناحيه نمونه گيري به کمك گاز آغشته به ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل %70 بصورت حرکت دوراني از داخل به خارج تميز ميشود. پس از خشك شدن موضع درهوا (به منظور جلوگيري از هموليز) و سوزش ناشي از تماس نوك سوزن با الكل و پوست) نمونه گيري صورت مي گيرد.   
جهت کاشت خون ضروري است دقت بيشتري جهت ضد عفوني کردن محل  نمونه گيري صورت گيرد. کلرهگزيدين گلوکونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر، بزرگسالان داراي حساسيت نسبت به يد پيشنهاد مي گردد. ابتدا موضع با الكل %70 تميز شده سپس با محلول %10-1 povidone – iodine يا کلرهگزيدين گلوکونات ضدعفوني شده پس از خشك شدن مجدد، موضع با الكل جهت حذف يد و کلرهگزيدين تميز ميگردد. بدنبال خون گيري درب شيشه هاي کشت خون نيز بايد بر طبق دستورالعمل سازنده آن نيز ضدعفوني گردد .   
*در صورت نياز به تماس مجدد پوست جهت لمس وريد مناسب، بايد مجددًاً موضع ضدعفوني گردد.   
- با زاويه 30 درجه يا کمتر در حالي که قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است، سوزن لوله هاي خلاء 
(به همرکه نگه دارنده) ياسرنگ بايد وارد وريد شود.   
به محض ورود خون بداخل سرنگ يا لوله خلاء بايد بازوبند بازگردد.   
در صورت استفاده از لوله خلاء بايد تمهيدات زير صورت گيرد:   

• بايد حتي الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولين لوله با فشار به سوزن مرتبط شود.
• لوله ها بايد تا خاتمه مكش پر از خون شوند. پس از وقفه جريان خون اولين لوله از سوزن جدا شده و لوله هاي بعدي با سوزن مرتبط مي شوند.
• لوله هاي حاوي ماده ضدانعقاد و خون بايد بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (5- 10مرتبه سروته نمودن) جهت جلوگيري از هموليز نبايد به شدت مخلوط گردند.
• در صورت عدم ورود خون به سرنگ يا لوله خلاء، ابتدا سوزن را کمي جابجا مي نماييم تا بدرستي درون وريد قرار گيرد. جابجايي بيش از حد سوزن پيشنهاد نمي گردد، چون براي بيمار ناخوشايند و دردناك است.

_ در بيشتر موارد نمونه گيري مجدد در محل زير نمونه گيري اوليه يا استفاده از بازوي ديگر بيمار پيشنهاد ميگردد. در صورت عدم موفقيت بيش از دو بار بهتر است از فرد ديگري جهت خون گيري استفاده شود و در صورت نياز پزشك را مطلع نمود.  

1. پس از جاري شدن روان خون به داخل سرنگ يا لوله هاي خلاء بايد مشت بيمار باز شود .   
2. بعد از پايان نمونه گيري سرسوزن به آرامي از رگ بيمار خارج گرديده و گاز تميز با فشار کم بر روي موضع قرار داده شود .   
3. بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بايد بوسيله ابزار لازم دفع سرسوزن هاي آلوده از سرنگ جدا شده و نمونه خون به آرامي در ظروف مربوطه تخليه شود .   
4. پس از خاتمه نمونه گيري، بايد موضع از نظر بندآمدن خونريزي و يا بوجود آمدن هماتوم کنترل گردد. 
5. درصورتي که خون ريزي بيش از 5 دقيقه ادامه يابد. بايد بر روي گاز در محل نمونه گيري تا بندآمدن خون فشار وارد آورده سپس روي آن بانداژ مجدد صورت گيرد و به بيمار توصيه شود براي مدت حداقل 15 دقيقه بانداژ را روي محل نگهداري ماند.   
6. در صورت نياز به پرستار يا پزشك نيز اطلاع داده شود.   

بلافاصله پس از اتمام نمونه گيري بايد برچسب حاوي اطلاعات زير بر روي لوله ها و ظروف حاوي نمونه خون بيمار قرار داده شود :   
_ نام ، نام خانوادگي بيمار   
_ شماره شناسايي   
_ تاريخ   
_ زمان (در صورت نياز مثًلاً دررديابي دوز درماني داروها TDM)  
_ نام فرد خون گير  
جهت خون گيري از اطفال بايد از سرسوزن هاي ظريف (22-23g) همرکه با ست بال پروانه ايي (اسكال وين) استفاده گردد.   
هنگامي که طي يكبار نمونه گيري از لوله هاي متعدد خلاء پلاستيکی يا شيشه ايي جهت آزمايش هاي مختلف استفاده  ميشود نمونه خون بايد (به منظور جلوگيری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بر طبق اولويتهاي زير در لوله ها جمع آوري شو:   

1. لوله کشت خون   
2. لوله حاوي ضدانعقاد سيترات سديم جهت آزمايش هاي انعقادي ( درپوش آبي در لوله هاي خلاء )   
3. لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با يا بدون فعال آننده لخته، بايا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله هاي خلاء)  
4. لوله حاوي هپارين همرکه يا بدون ژل جداکننده پلاسما (درپوش سبز در لوله هاي خلاء)   
5. لوله حاوي ضدانعقاد EDTA ( درپوش بنفش در لوله هاي خلاء )   
6. لوله حاوي مهارکننده گليكوليتيك (درپوش خاکستري در لوله هاي خلاء )   

٭در صورتی که از ست بال پروانهايي (اسكال وين) استفاده ميگردد جهت آزمون های انعقادی ابتدا می بايست قسمت اول نمونه در لوله ايی ديگر (جهت حذف فضای مرده ) تخليه شده و نمونه مورد نياز در لوله دوم جمع آوری گردد.       

روش هاي جلوگيري از هماتوم

- تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود. در صورت عبور سرسوزن از جدار زيري رگ ، خون به بافت اطراف نفوذ کرده سبب هماتوم در ناحيه مي شود.   
_ قبل از خارج ساختن سوزن حتمًاً بايد بازوبند باز شود.   
_ از وريدهاي سطحي اصلي بايد استفاده شود.   
_ پس از نمونه گيري بايد به محل بانداژ يا گاز نمونه گيري فشار اندکي وارد آيد.  

روش هاي جلوگيري از هموليـز

• موضع نمونه گيري بايد پس از ضدعفوني کردن در مجاورت هواي محيط خشك شود.  
• بهتر است از سوزن با اندازه کوچك استفاده نشود. 
• از محل هماتوم نمونه گيري نشود. 
• بايد سوزن کاملا به سرنگ متصل باشد تا هيچگونه حباب هوا هنگام نمونه گيري تشكيل نشود.  
• پيستون سرنگ بايد به آرامي به عقب کشيده شود.   
• نمونه هايي که در لوله هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته ميشود بايد بلافاصله و به آرامي 5 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتي كه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي شود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله منتقل و تخليه گردد.   
• بعضي از نمونه هـا بايد به دليل درمــان داروئي، نياز به ناشتا بودن و يا تغييرات طي روز ( ريتم سير کاديان ) در فواصل زماني مشخص گرفته شود و لذا نمونه گير بايد آگاهي لازم را در اين خصوص داشته باشد. بطور مثال مي توان از آزمايش هاي تحمل گلوکز ( قند 2 و3 ساعته )، کورتيزول و رديابي سطح داروئي نام برد.   
• قابل ذکر است که در رديابي سطح داروئي، مقدار تعيين شده دارو، زمان آخرين مقدار مصرف شده و زمان نمونه گيري بايد در درخواست آزمايش ثبت گردد.   
• در جمع آوري، انتقال و نگه داري نمونه ها جهت کشت خون بايد الزامات زمان نمونه گيري و دما رعايت و درج گردد.  
• عناصر کمياب: جمع آوري خون جهت عناصر کمياب بايد در ظروف بدون آهن صورت گيرد.  
• نمونه هاي ايمونو هماتولوژي: براي جمع آوري خــون جهت آزمايشهاي ايمونو هماتولوژي نبايد از لوله هاي خلاءدار حاوي جداکننده ژل به منظور جمع آوري سرم يا پلاسما استفاده گردد.

خرید تجهیزات آزمایشگاهی

چنانچه قصد راه اندازی انواع آزمایشگاه را دارید و نیازمند مشاوره تخصصی و همچنین آشنایی با انواع تجهیزات آزمایشگاهی هستید، کارشناسان فنی مبناژن از صفر تا صد شما را در این زمینه بصورت رایگان راهنمایی کرده و جهت خرید تجهیزات آزمایشگاهی اقساطی کافیست با شماره های 66381035-66381023 و یا شماره 09121340703 تماس حاصل فرمایید.